Dénoncer un arrêt de travail abusif

Qu’est-ce qu’un arrêt de travail considéré comme abusif ?

Chaque année, de nombreux assurés rencontrent des problèmes de santé pouvant les empêchent d’exercer leur activité professionnelle dans de bonnes conditions. Une visite chez un médecin peut permettre au professionnel de santé d’estimer la nécessité de prescrire un arrêt de travail à un patient malade, et ce, pour une durée plus ou moins longue. Dans une telle situation, on estime que l’arrêt est justifié, mais il arrive que ce ne soit pas toujours le cas.

Un arrêt maladie qui n’est médicalement pas justifié

Lorsqu’un assuré feint la maladie auprès de son médecin ou encore lorsque ce dernier est complice de la manigance, un arrêt maladie peut être prescrit de manière abusive. Une telle situation n’est pas sans conséquence pour l’employeur. Celui-ci doit indemniser son salarié malade et réorganiser son activité en l’absence de sa recrue.

L’arrêt abusif, cette fraude CPAM, impacte aussi directement le budget de la Sécurité sociale, pris à parti pour rémunérer l’assuré faussement malade.

Un salarié absent du domicile en dehors des horaires de sortie autorisées

On peut également considérer comme abusive l’utilisation d’un arrêt maladie lorsqu’un patient soi-disant malade est absent de son logement en dehors des plages horaires lui permettant d’effectuer ses sorties. En effet, si ce dernier ne se trouve pas chez lui lorsqu’une visite de contrôle a lieu ou s’il délivre sciemment une fausse adresse à la CPAM, on peut évoquer une fraude à l’arrêt de travail.

L’assuré refuse de recevoir les médecins mandatés pour un contrôle médical

Quand l’employeur a un doute concernant l’arrêt maladie ou les arrêts de travail récurrents de l’un de ses salariés, il peut mandater une entreprise privée, voire les professionnels de santé de la CPAM afin qu’ils effectuent une contre-visite ou un contrôle au domicile de l’assuré. Si ce dernier refuse d’accueillir les médecins venus constater son état de santé, on peut là encore penser que l’arrêt maladie est abusif.  

Qui peut signaler un arrêt de travail abusif ?

Un arrêt de travail abusif peut tout à fait être dénoncé à l’Assurance maladie. Divers interlocuteurs peuvent saisir la CPAM par le biais de différents canaux pour l’alerter du fait qu’un assuré profite de ce système indispensable aux droits des travailleurs pour être rémunéré à tort sans travailler.

L’employeur d’un salarié cumulant les arrêts maladie

L’employeur, lassé de cumuler les arrêts maladie de l’un de ses salariés, peut mandater une entreprise privée ou dénoncer les arrêts de travail abusifs à la CPAM. En effet, lorsque les absences répétées, mais justifiées d’une recrue commencent à peser lourd sur le budget d’une société, ses responsables doivent réagir et dénoncer les faits afin d’y mettre un terme. 

L’employé peut aussi demander à l’entreprise une visite chez le médecin du travail.

Tout témoin du fait qu’un assuré bénéficie à tort d’un arrêt maladie

Un collègue de travail, un proche ou encore un témoin du fait qu’un assuré perçoit chaque semaine des indemnités journalières de la CPAM pour un arrêt de travail totalement frauduleux peut dénoncer l’arrêt maladie à la Sécurité sociale. Pour que l’assuré abusant de ce dispositif social soit sanctionné et que le profit généré sans travailler prenne fin, un signalement s’impose.  

Quelles sont les conséquences des arrêts de travail abusif ?

Les arrêts de travail répétés et frauduleux ne sont pas sans conséquences. En effet, les petites entreprises faisant face à des arrêts maladie récurrents et les finances de la CPAM pâtissent des abus de certains salariés.

Un impact direct sur le budget de l’Assurance maladie

Chaque année, l’Assurance maladie déploie un budget de plusieurs dizaines de milliards d’euros pour rémunérer les salariés en arrêt maladie. Si la plupart des salariés percevant des indemnités journalières sont réellement malades, certains n’hésitent pas à se faire prescrire un arrêt de travail de manière abusive.

Dénoncer ces assurés est essentiel pour protéger le budget de l’organisme, qui tout comme la CAF ou la MSA, est fréquemment la cible d’abus.

Des employeurs lésés face à l’absentéisme chronique de leurs salariés

Si en l’absence ponctuelle d’un salarié malade, une entreprise peut aisément s’organiser pour le remplacer, des arrêts maladie récurrents et abusifs pèsent lourd sur leur budget. Recruter du personnel, verser des indemnités compensatoires et former de nouvelles recrues en l’absence d’un travailleur faussement malade peut être frustrant pour les chefs d’entreprise.

Comment dénoncer un arrêt de travail abusif ?

Que vous soyez employeur, salarié ou simple témoin d’un arrêt de travail abusif, diverses solutions s’offrent à vous pour le dénoncer. Voici comment faire pour que le fraudeur soit sanctionné.

Dénoncer un arrêt maladie abusif à l’Assurance maladie

Pour dénoncer un arrêt de travail abusif à l’assurance maladie, rédigez un courrier à l’attention de la CPAM de votre département dans lequel vous devez joindre, si possible :

• La copie de l’arrêt de travail en cours.
• Les faits motivant votre dénonciation d’arrêt maladie frauduleux.
• Vos coordonnées.
• Celles de l’employé suspecté de fraude.
• Les dates de l’arrêt maladie abusif.

Un médecin expert prendra compte de votre signalement. Il organisera une contre-visite pour confronter l’assuré à ses abus.

Demandez un contrôle médical à la CPAM

Vous pouvez aussi demander immédiatement un contrôle médical à la CPAM. Par mail, adressez votre demande directement au service des signalements des employeurs en indiquant les données en votre possession, vous laissant penser que votre salarié dispose d’un arrêt de travail abusif.

Ajoutez en plus à votre signalement les informations suivantes :

• Le numéro de sécurité sociale de votre employé.
• Son nom, prénom et son adresse.
• La copie du volet 3 de son arrêt de travail.
• Et tout autre document relatif à votre demande de contrôle.

Dénoncez un arrêt maladie à une entreprise privée

Face à de nombreuses demandes, le service des signalements de l’assurance maladie ne traite pas toujours rapidement les demandes de contrôle des employeurs. Pour gagner du temps, vous pouvez mandater à vos frais une entreprise privée. Celle-ci se chargera de contrôler votre recrue durant son arrêt de travail.

Si un arrêt maladie abusif est détecté, le rapport de la société sera immédiatement envoyé à la CPAM tandis qu’une copie vous sera également transmise.

Quelles sont les suites d’un signalement d’arrêt maladie frauduleux ?

Lorsqu’un arrêt maladie abusif est signalé à l’Assurance maladie, un protocole précis est suivi et permet d’avérer ou non la fraude. Voici lequel.

Le contrôle médical ou administratif du salarié par la CPAM

Le médecin expert de l’Assurance maladie peut envoyer des professionnels de santé contrôler le salarié. Sur place, les médecins examinent le travailleur et rédigent un rapport qui, en fonction de son contenu, peut donner lieu à des sanctions à l’encontre de la recrue.

La contre-visite médicale par le médecin mandaté par l’employeur

Si l’employeur verse une indemnité compensatoire à un salarié qu’il soupçonne d’être en arrêt maladie abusif, il peut mandater lui-même un médecin pour une contre-visite médicale. Là encore, l’examen se déroule au domicile du salarié pendant les horaires où ce dernier est censé être chez lui.

Le rapport est délivré à la CPAM et au chef d’entreprise responsable de l’intervention.

Les risques encourus

La suspension des indemnités journalières de l’Assurance maladie

Alertée de l’arrêt maladie frauduleux, l’Assurance maladie cesse immédiatement d’indemniser le travailleur coupable de fraude. Le versement de ses indemnités journalières est automatiquement interrompu tandis que la CPAM se réserve le droit de solliciter le remboursement des sommes versées à tort à l’assuré.

La fin du versement des indemnités complémentaires de l’employeur

L’employeur, lorsqu’il verse des indemnités complémentaires à son salarié malade, peut lui aussi interrompre les paiements lorsque l’arrêt de travail est abusif. Il peut également ordonner la reprise du travail immédiate de l’assuré.

Sources : service-public.fr – forum-assures.ameli.fr – ameli.fr